Карта-сообщение для пациента и/или его представителя

1. Информация про пациента

Фамилия

Имя

Отчество

Адрес

Тел. / Факс

2. Информация о подозреваемом лекарственном средстве

Торговое название

Лекарственная форма

Производитель

3. Информация о назначении подозреваемого лекарственного средства

Подозреваемое лекарственное средство

Да Нет

Пациент применил подозреваемое лекарственное средство без назначения врача

Да Нет

4. Описание проявлений побочной реакции или указания об отсутствии эффективности

5. Информация об уведомителе

Фамилия

Имя

Отчество

Местонахождение

Тел. / Факс