Неконтролируемые массивные кровотечения являются серьезной проблемой как в хирургической практике, так и при тяжелой травме. В физиологических условиях активаторы и ингибиторы свертывания крови поддерживают хрупкий баланс между образованием сгустка крови и фибринолизом. Однако в некоторых случаях это равновесие нарушается, вследствие чего развивается гиперфибринолиз, что приводит к массивному неконтролируемому кровотечению и ассоциируется с высокой летальностью.

С 1960-х годов в лечении гиперфибринолиза использовали неспецифический ингибитор сериновой протеазы – апротинин и ингибиторы активации плазминогена – транексамовую и эпсилон-аминокапроновую кислоту. После того как было показано, что использование апротинина после кардиохирургических вмешательств ассоциируется с повышением риска развития серьезных нежелательных явлений, препарат был отозван с рынка (D.A. Fergusson et al., 2008). В то же время открытая более 50 лет назад транексамовая кислота по-прежнему широко используется для профилактики и лечения кровотечений и/или первичного и вторичного гиперфибринолиза.

В последние годы интерес клиницистов сфокусирован на внутривенном введении транексамовой кислоты, раннее применение которой значительно повышает выживаемость пациентов после тяжелой травмы. Именно благодаря этим свойствам Всемирная организация здравоохранения в 2011 году добавила транексамовую кислоту в список основных лекарственных средств.

Использование транексамовой кислоты в хирургической практике продемонстрировало сокращение периоперационной кровопотери и связанное с этим снижение потребности в переливании препаратов крови.

На основании этого европейские научные общества (Рабочая группа по лечению кровотечений при травме и Европейское общество анестезиологии) присвоили рекомендации по применению транексамовой кислоты в периоперационном периоде и после травмы уровень 1А (сильный уровень доказательности).

Гиперфибринолиз

Гиперфибринолизом называют состояние ускоренного растворения кровяного сгустка, герметизирующего стенку поврежденного кровеносного сосуда, что может привести к тяжелому жизнеугрожающему кровотечению. Основной причиной гиперфибринолиза является активация фибринолитической системы, что часто наблюдается при тяжелой травме вследствие тканевой гипоксии, тяжелом послеродовом кровотечении, экстракорпоральном кровообращении, после трансплантации печени и др.

Механизм действия и фармакологические характеристики транексамовой кислоты

Транексамовая кислота является синтетическим аналогом лизина, который ингибирует превращение плазминогена в плазмин, а в высоких дозах снижает активность самого плазмина. Благодаря этому происходит подавление лизиса сгустка, вследствие чего снижается риск развития кровотечения. При этом активность транексамовой кислоты существенно выше (приблизительно в 10 раз) эпсилон-аминокапроновой кислоты.

Транексамовую кислоту можно вводить перорально или внутривенно (табл.), при этом ее пероральная биодоступность составляет от 30 до 50%. Уровень связывания с белками плазмы составляет всего 3%, поэтому препарат хорошо проникает через плаценту. Транексамовая кислота практически не метаболизируется в печени, почечный клиренс достигает 95%. Период полувыведения у взрослых составляет около 2,3 часа.

До сих пор не было сообщений о наличии серьезных побочных эффектов у транексамовой кислоты, даже при ее долгосрочном введении в высоких дозах.

В связи с тем  что при почечной недостаточности существует риск накопления препарата, введение транексамовой кислоты противопоказано пациентам с тяжелым нарушением функции почек. У больных с легкой или умеренной дисфункцией почек дозу транексамовой кислоты следует уменьшить в зависимости от уровня креатинина в сыворотке крови. В то же время у пациентов с нарушенной функцией печени и у пожилых лиц без дисфункции почек нет необходимости в коррекции дозы.

Транексамовая кислота при острых кровотечениях

Травма. В отличие от пациентов с плановым хирургическим вмешательством примерно 25-35% лиц с тяжелой травмой уже при госпитализации имеют нарушения свертываемости крови разной степени тяжести.

Такая ранняя коагулопатия ассоциируется с четырехкратным повышением смертности, причем решающую роль в этом играет активация фибринолиза (риск смерти коррелирует со степенью гиперфибринолиза). В свою очередь, выраженность гиперфибринолиза зависит от тяжести травмы.

Эффективность транексамовой кислоты при травме была изучена в исследовании CRASH-2, в которое включили более 20 тыс. пациентов. По сравнению с плацебо использование транексамовой кислоты привело к значительному уменьшению общей смертности (14,5 vs 16%) и смертности, обусловленной кровотечением (4,9 vs 5,6%) без повышения риска тромбоэмболии. Подгрупповой анализ исследования CRASH-2 показал, что пользу от применения транексамовой кислоты получают все пациенты с травмой (тяжелый шок, черепно-мозговая травма, тупые травмы и проникающие ранения и т.д.). Поскольку введение транексамовой кислоты через более чем 3 ч после травмы было связано с высокой смертностью, был сделан вывод о необходимости максимально раннего начала ее применения.

Ретроспективное исследование Morrison и соавт. (n=896) также убедительно показало, что использование транексамовой кислоты ассоциировалось со значительным снижени ем смертности у пациентов с тяжелой травмой по сравнению с криопреципитатом (в группе с массивной гемотрансфузией смертность сократилась на 49% и в общей популяции исследования – на 27%). В европейском руководстве по лечению массивного кровотечения при тяжелой травме рассматривается максимально раннее введение транексамовой кислоты по такой схеме:

• 1 г в течение 10 мин, затем 1 г в течение 8 ч или
• 20-25 мг/кг с последующим непрерывным введением в дозе 1-2 мг/кг/ч.

Читать полностью статью