Карта-сообщение медицинского работника

І. Общая информация

5. Следствие ПР/ОЭ







8. Описание ПР/Указания ОЭ ЛС (включая данные лабораторно-инструментальных исследований, касающихся ПР)

9. Категория ПР/ОЭ







ІІ. Информация о подозреваемом ЛС (ПЛС), производителе ПЛС

ІІІ. Информация о сопутствующих ЛС (за исключением препаратов, которые применялись для коррекции последствий ПР)

19. Сопутствующие ЛС (торговое наименование, лекарственная форма, производитель)

26. Другая важная информация (диагнозы, аллергия, беременность с указанием продолжительности и т.д.)

ІV. Средства коррекции ПР

Сопровождалась ли отмена ПЛС исчезновением ПР?

Отмечено ли возобновление ПР после повторного назначения ПЛС?

Отмечено ли обновление ПР/ВЕ после дозирования ПЛС?

V. Информация об уведомителе

28. Уведомление предоставляет






29. Название и местонахождение учреждения Здравоохранения или заявителя болезни/амбулаторной карты

30. Источник уведомления (п. 30-32 только для заявителя)



33. Тип уведомления




ПотребителямСпециалистамПартнерам
Авторизация
*
*
*
*
*
*
Перейти на страницу