Карта-повідомлення медичного працівника

І. Загальна інформація

5. Наслідок ПР/ВЕ







8. Опис ПР/Зазначення ВЕ ЛЗ (включно з даними лабораторно - інструментальних досліджень, які стосуються ПР)

9. Категорія ПР/ВЕ







ІІ. Інформація про підозрюваний ЛЗ (ПЛЗ), виробника ПЛЗ

ІІІ. Інформація про супутні ЛЗ (за виключенням препаратів, які застосовувалися для корекції наслідків ПР)

19. Супутні ЛЗ (торгове найменування, лікарська форма, виробник)

26. Інша важлива інформація (діагнози, алергія, вагітність із зазначенням тривалості тощо)

ІV. Засоби корекції ПР

Чи супроводжувалась відміна ПЛЗ зникненням ПР?

Чи відмічено поновлення ПР після повторного призначення ПЛЗ?

Чи відмічено поновлення ПР/ВЕ після зміни дозового режиму ПЛЗ?

V. Інформація про повідомника

28. Повідомлення надає






29. Назва та місцезнаходження закладу охорони Здоров’я або заявника хвороби/амбулаторної карти

30. Джерело повідомлення (п. 30-32 тільки для заявника)



33. Тип повідомлення




СпоживачамСпеціалістам Партнерам
Authorization
*
*
*
*
*
*
Password generation